Glossar
Ambulante Pflegedienste sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrem häuslichen Umfeld pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. Unter dieser Definition zusammengefasst werden auch die herkömmlichen Sozialstationen in freigemeinnütziger oder kommunaler Trägerschaft wie auch private Hauspflegedienste. Zum Leistungsspektrum gehört üblicherweise auch die medizinische Behandlungspflege.
Ein ambulanter Pflegedienst muss einen wechselnden Kreis von Pflegebedürftigen in deren häuslicher Umgebung ausreichend, konstant und entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Kenntnisse versorgen können. Bei Bedarf müssen diese Pflegeleistungen Tag und Nacht, auch an Sonn- und Feiertagen, erbracht werden.
Versicherte erhalten die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung grundsätzlich nur auf Antrag. Der Antrag ist von dem Versicherten, seinem Bevollmächtigten oder seinem gesetzlichen Vertreter formlos an die Kranken- und Pflegekasse zu richten, bei der die Versicherung besteht.
Die Leistungen werden dann ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.
Zu den ärztlich verordneten Leistungen in der ambulanten Pflege können unter Beachtung der jeweils geltenden Krankenpflegerichtlinien u.a. zählen:
- Medikamentengabe
- Verbandswechsel
- Blutdruckkontrolle
- An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen
- Injektionen, z.B. Insulin
Solche Leistungen sind grundsätzlich durch die Krankenkasse genehmigungspflichtig.
Grundsätzlich kann jeder seinen Arzt frei wählen. Das gilt auch für Bewohner eines Pflegeheims. Das Pflegeheim sollte unbedingt die weitere ärztliche Betreuung durch den bisherigen Hausarzt ermöglichen.
Von Barrierefreiheit spricht man, wenn die gestalteten Lebensbereiche für alle Menschen zugänglich und nutzbar sind - ohne Benachteiligung, ohne generelle Zugangsbeschränkung für einzelne Personengruppen und unabhängig von einer Behinderung oder dem Alter.
Der Betreuer ist der gerichtlich bestellte Vertreter eines Erwachsenen, für den eine Betreuung eingerichtet wurde. Er organisiert die erforderlichen Hilfen.
Die Beurteilung, inwieweit ein Mensch pflegebedürftig ist, erfolgt durch einen Gutachter der Pflegeversicherung meist im Rahmen eines Hausbesuchs. In der sozialen Pflegeversicherung wird der Gutachter vom Medizinischen Dienst (MD) beauftragt, in der privaten Pflegeversicherung wird er von der Medicproof GmbH beauftragt.
In der sozialen Pflegeversicherung übernimmt die Pflegekasse im Regelfall die Einschätzung des Gutachters und stellt in einem schriftlichen Bescheid, spätestens fünf Wochen nach der Begutachtung, den konkreten Pflegegrad mit weiteren Hinweisen zu ergänzenden Leistungen fest.
- Kapitel "Bescheid / Rechtsmittel"
Ergotherapie hat zum Ziel, eingeschränkte oder beeinträchtigte körperliche, psychische oder kognitive Funktionen zu fördern oder wiederherzustellen, so dass die Betroffenen größtmögliche Selbständigkeit und Unabhängigkeit in ihrem Alltag erreichen können. Ergotherapie beinhaltet aus diesem Grund ein behandlungs- und alltagsorientiertes Konzept.
Wenn in der stationären Pflege oder Tagespflege die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt eine entsprechende Behandlung befürworten, können diese ein Rezept für Ergotherapie ausstellen. Niedergelassene Therapeutinnen und Therapeuten kommen häufig auch in Pflegeheime und Tagespflegeeinrichtungen, da zumeist mehrere Pflegebedürftige diese Behandlungen benötigen.
Seit 2012 gibt es die Familienpflegezeit mit besonderem Kündigungsschutz. Sie will längerfristig mehr zeitlichen Spielraum für die Pflege von nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung schaffen. Arbeitnehmer können zur Betreuung pflegebedürftiger Angehöriger ihre Arbeitszeit für maximal zwei Jahre auf bis zu 15 Stunden in der Woche reduzieren. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige mindestens Pflegegrad 1 besitzt und der Arbeitgeber mehr als 25 Arbeitnehmer (ohne Auszubildende) beschäftigt.
Die Familienpflegezeit darf – auch zusammen mit der Pflegezeit – nicht länger als 24 Monate dauern.
- Kapitel "Familienpflegezeit"
Die häusliche Versorgung umfasst alle hauswirtschaftlichen Hilfsleistungen wie Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen sowie Wechseln und Waschen von Kleidung und Wäsche. Der Umfang des hauswirtschaftlichen Hilfebedarfes ist ein Kriterium bei der Zuordnung eines Pflegegrads.
Das Heimentgelt umfasst alle Aufwendungen der stationären Unterbringung in einem Pflegeheim - Kosten der Pflege, Unterkunft, Verpflegung und einen Investitionskostenanteil. Die Pflegeversicherung erstattet für die Pflegeleistungen einen Pauschalbetrag je nach Einstufung in einen Pflegegrad. Die verbleibenden Kosten muss der Pflegebedürftige selbst tragen.
Hilfe zur Pflege ist eine in SGB XII geregelte besondere Form der Sozialhilfe und nachrangig gegenüber Leistungen der Pflegeversicherung. Reichen bei einem erheblichen Pflegebedarf die Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegesachleistungen/ Pflegegeld) nicht, um die entstehenden Kosten zu decken, tritt - bei Bedürftigkeit - die Sozialhilfe mit der „Hilfe zur Pflege“ bis zur vollständigen Finanzierung der Unterdeckung ein.
Der Bezug von Leistungen setzt einen Antrag bei dem zuständigen Sozialamt voraus.
Die gesetzliche Krankenversicherung hat nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB) V das Ziel, den Gesundheitszustand ihrer Versicherten wiederherzustellen, zu verbessern bzw. zu erhalten und so Pflegebedürftigkeit möglichst zu vermeiden.
Der Medizinische Dienst (MD) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Organisatorisch ist der MD eine auf Ebene der einzelnen Bundesländer von den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB V).
Im Bereich der Pflegeversicherung unterstützt der MD die Pflegekassen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Einzelfall. Per Gutachten informiert der MD die zuständige Pflegekasse über das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit und empfiehlt Art und Umfang der notwendigen Hilfeleistungen (Einstufung Pflegegrad).
Künftig besteht der Rechtsanspruch auf Fernbleiben von der Arbeit sowie für die Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz und dem Familienpflegezeitgesetz für weitere nahe Angehörige. Bislang umfasst ist schon die Pflege von Großeltern und Eltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartnern, Partnern einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwistern sowie von Kindern, Adoptiv- oder Pflegekindern, den Kindern, Adoptiv- oder Pflegekindern des Ehegatten oder Lebenspartners, der Schwiegerkinder und Enkelkinder. Seit 1. Januar 2015 sind auch die Stiefeltern, Schwägerinnen und Schwäger sowie lebenspartnerschaftsähnliche Gemeinschaften einbezogen.
Das Thema „Pflege“ ist umfassend und vielschichtig. Deshalb hat der Gesetzgeber einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung (§7a SGB XI) etabliert. Die Beratungsleistungen sind für unterschiedlichste Situationen konzipiert und in verschiedenen Händen organisiert. Entstanden ist ein Netzwerk unterschiedlichster Beratungsleistungen, beginnend bei der jeweils zuständigen Pflegekasse.
- Kapitel "Beratung und Information"
Pflegegeld wird im Rahmen der häuslichen Pflege von der Pflegekasse an den Pflegebedürftigen ausgezahlt, damit dieser eine selbst beschaffte Pflegekraft vergüten kann. Anspruchsberechtigt ist der Pflegebedürftige, der Leistungen der Pflegeversicherung beantragt und genehmigt bekommen hat. Voraussetzung ist mindestens ein Pflegegrad 2.
Die Höhe des monatlichen Pflegegeldes richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad.
Im Pflegegutachten teilt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung das Ergebnis seiner Begutachtung der Pflegekasse mit und nimmt differenziert zu folgenden Punkten Stellung:
- Vorliegen der Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit
- Festgestellter Pflegegrad
- Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson
- Empfehlungsteil und individueller Pflegeplan
Die Pflegekassen sind bei den gesetzlichen Krankenkassen als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts gegründet und übernehmen die Aufgaben der sozialen Pflegeversicherung.
Pflegepersonen (§ 19 SGB XI) pflegen nicht erwerbsmäßig einen erheblich Pflegebedürftigen (mindestens Pflegegrad 2) regelmäßig in seiner häuslichen Umgebung. Die Pflegetätigkeit gilt auch als nicht erwerbsmäßig, wenn als Vergütung maximal das Pflegegeld gezahlt wird. Überwiegend handelt es sich bei Pflegepersonen um Familienangehörige oder nahe Verwandte des Pflegebedürftigen. Auch Nachbarn, Freunde, Bekannte können Pflegepersonen sein.
Pflegesachleistungen werden von der Pflegekasse gewährt, wenn die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen durch die Beauftragung eines professionellen Dienstleisters, wie z.B. einem ambulanten Pflegedienst, sichergestellt wird. Die Vergütung dieser Dienstleistungen erfolgt direkt durch die Pflegekasse. Weil der Pflegebedürftige sich um die Abrechnung mit der Pflegekasse nicht kümmern muss, spricht man von einer Sachleistung.
Die Höhe der monatlichen Pflegesachleistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad.
Pflegestützpunkte sind für Pflegebedürftige bzw. deren Angehörige als ortsnahe Anlaufstelle eingerichtet, um dabei zu helfen, den organisatorischen Aufwand für die Beantragung von Leistungen zur Behandlung von Erkrankungen, Hilfen bei der Pflege und der Altenhilfe zu reduzieren. Ein Pflegestützpunkt ist keine neue oder zusätzliche Behörde. Er bildet lediglich das gemeinsame Dach, unter dem das Personal der Pflege- und Krankenkassen, der Altenhilfe und der Sozialhilfeträger sich abstimmt und den Rat und Hilfe suchenden Betroffenen die einschlägigen Sozialleistungen erläutert und vermittelt sowie die Inanspruchnahme begleitet. Grundlage für die Errichtung der Pflegestützpunkte ist § 7c SGB XI.
In Hessen sind flächendeckend Pflegestützpunkte bei den Landkreisen und kreisfreien Städten eingerichtet.
Die Pflegeversicherung wurde Anfang 1995 als fünfte eigenständige Säule der Sozialversicherungen mit dem Ziel neu eingeführt, alle Bürger in Deutschland gegen das Risiko einer Pflegebedürftigkeit abzusichern und unabhängiger von der Sozialhilfe zu stellen. Allerdings stellt sie, anders als eine Vollversicherung, lediglich eine soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen dar, die die Eigenleistungen der Versicherten und anderer Träger nicht entbehrlich machen. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung für alle gesetzlich und auch privat Krankenversicherten.
Beschäftigte, die in häuslicher Umgebung einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen pflegen oder in der letzten Phase des Lebens begleiten wollen, haben durch das Pflegezeitgesetz einen Rechtsanspruch auf Freistellung von der Arbeitsleistung für einen Zeitraum von bis zu einem halben Jahr (Pflegezeit). Dabei kann zwischen der vollständigen und teilweisen Freistellung gewählt werden. Der Beschäftigte kann nach Ablauf der Pflegezeit grundsätzlich zu den gleichen Arbeitsbedingungen in seinen Betrieb zurückkehren. Umfassen diese Pflegeleistungen mindestens 14 Stunden in der Woche, so gibt es verschiedene Leistungen der Pflegekasse als Beitrag zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
Der Versorgungsvertrag ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag zwischen den gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekassen und dem Träger einer öffentlich-rechtlichen oder privaten Einrichtung. Aufgrund des Versorgungsvertrags darf die Einrichtung an der medizinischen oder pflegerischen Versorgung der Versicherten teilnehmen. Der Versorgungsvertrag regelt die Bedingungen, unter denen die Leistungen für die Versicherten erbracht werden.