Was tun im Pflegefall?

1. Angebot unterschiedlicher Hilfe- und Pflegeleistungen

Wer heute wegen einer Erkrankung oder Behinderung längerfristig auf fremde Hilfe angewiesen ist, kann eine große Bandbreite von Hilfsmitteln und Pflegeleistungen in Anspruch nehmen. Sie richten sich nach der individuellen Situation der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Bei der Auswahl der geeigneten Pflegeform sollten Ihre Wünsche und Bedürfnisse im Mittelpunkt stehen.

Welchen Hilfsbedarf haben Sie?

• Dauerhafte Pflegebedürftigkeit2
• Häusliche Krankenpflege3
• Behandlungspflege4

2. Dauerhaft pflegebedürftig - voraussichtlich mehr als 6 Monate

Angesprochen sind Menschen, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung bei der Bewältigung des täglichen Lebens auf die Hilfen Dritter angewiesen sind - und zwar auf Dauer, das heißt voraussichtlich für mindestens 6 Monate. In diesem Fall spricht das Sozialgesetzbuch von "Pflegebedürftigkeit" - die entscheidende Voraussetzung, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten.

• Informieren Sie sich umfassend - nutzen Sie das Beratungsnetzwerk5

2. Häusliche Krankenpflege

Wenn ein vorübergehender Krankheitsfall vorliegt und eine Genesung absehbar ist, hilft die häusliche Krankenpflege. Sie wird vom Arzt für einen begrenzten Zeitraum (bis zu 4 Wochen) verordnet, um einen Krankenhausaufenthalt zu verhindern oder zu verkürzen. Analog zur Pflegeversicherung umfasst sie die Grundpflege und die Sicherung der häuslichen Versorgung.

• Finanzierung der häuslichen Krankenpflege 31

2. Behandlungspflege

Bei geringfügigem Hilfsbedarf zur Aufrechterhaltung der eigenen Gesundheit können Sie Behandlungspflege bekommen. Sie wird von ambulanten Pflegediensten erbracht und umfasst zum Beispiel die kontrollierte Verabreichung von Medikamenten oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen. Für die Durchführung dieser Maßnahmen muss der behandelnde Arzt eine befristete oder auch unbefristete Verordnung ausstellen, die sich am Leistungskatalog der Krankenkassen orientiert.
Bei Fragen zu den Leistungen der Behandlungspflege wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt.

• Finanzierung der Behandlungspflege32

3. Informieren Sie sich umfassend - nutzen Sie das Beratungsnetzwerk

Das Thema "Pflege" wirft für die Betroffenen viele Fragen auf: Habe ich einen Anspruch auf Hilfen und Leistungen? Welche Hilfen gibt es? Wer ist für mich zuständig? In ihrer oft schwierigen Situation haben die Hilfebedürftigen und ihre Familien einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung.
Nutzen Sie Ihre Pflegekasse als erste Anlaufstelle. Aber auch die Beratungsstellen der örtlichen Sozialämter oder die neu entstandenen Pflegestützpunkte in Ihrer Reichweite helfen weiter.
Fragen Sie auch in Ihrer Verwandtschaft oder Nachbarschaft nach. Lassen Sie sich in Ihrer häuslichen Umgebung beraten, sofern sie dort die Pflege organisieren wollen.
Weitergehende Informationen erhalten Sie im Kapitel "Beratung und Information".

• Organisieren Sie sich Ihre künftigen Hilfeleistungen 6

4. Organisieren Sie sich Ihre künftigen Hilfeleistungen

Die Pflegebedürftigen entscheiden selbst, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Die Leistungen der Pflegekasse richten sich hingegen nach dem Einstufungsbescheid der Pflegekasse, in dem Form und Umfang der Hilfen festgeschrieben wurden. Weichen Sie von diesen Vorgaben ab, müssen anfallende Mehrkosten grundsätzlich auch von Ihnen getragen werden.
Prinzipiell kennt man zwei Formen der Pflege, nämlich die im häuslichen Umfeld und die innerhalb einer stationären Einrichtung (Pflegeheim). Bei beiden Wegen gibt es erhebliche Umstände, die zu beachten sind.
Im Kapitel "Formen der Pflege" werden diese im Detail ausgeführt.

• Sie können Ihre häusliche Pflegeversorgung privat sicherstellen 7
• Die pflegerische "Rund-um-Versorgung" in einer stationären Einrichtung 15
• Sie benötigen für die häusliche Pflege professionelle Unterstützung 23

5. Sie können Ihre häusliche Pflegeversorgung privat sicherstellen

Die Entscheidung für eine Pflege in der vertrauten Umgebung ist nachvollziehbar und auch die überwiegend praktizierte Lösung. Ihre Umsetzung hängt von den individuellen Rahmenbedingungen ab. Kann die Pflege innerhalb der Familie, der nahen Verwandtschaft oder der Nachbarschaft in Eigenleistung erbracht werden? Ein sicher optimaler Ansatz, aber auch ein nicht immer einfacher Weg. Auch die räumlichen Voraussetzungen müssen für eine Pflege im häuslichen Umfeld geeignet sein.

Wenn die Pflege im häuslichen Umfeld durch Familienangehörige o.ä. geleistet werden kann, beteiligt sich die Pflegekasse zunächst an diesen Aufwendungen durch Zahlung eines monatlichen Pflegegeldes, dessen Höhe sich am Pflegegrad orientiert.

Die Pflegekasse unterstützt zudem durch regelmäßige Pflegeberatung und durch Pflegekurse diesen Weg und will so auch eine ausreichende Qualität der Pflege garantieren.

Das Kapitel "Ehrenamtliche Pflege" gibt weitergehende Hinweise.

• Leistungen der Pflegekasse setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus 8

6. Leistungen der Pflegekasse setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus

Wollen Sie sich bei der Organisation notwendiger Hilfen durch Leistungen der Pflegekasse unterstützen lassen, setzt dies zunächst eine formale Feststellung der "Pflegebedürftigkeit" voraus.

Das entsprechende Verfahren beginnt mit einem formlosen Antrag, den Sie (oder ein von Ihnen beauftragter Bevollmächtigter) bei der Pflegekasse stellen müssen. Geprüft wird dann, ob und in welchem Umfang Leistungen der Pflegekasse notwendig und zweckmäßig sind. Am Ende dieser Prüfung steht die Zuordnung zu einem Pflegegrad.

Die Pflegekasse zahlt frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung - deshalb ist es wichtig, den Antrag möglichst schnell auf den Weg zu bringen.

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit" nachlesen.

• Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch 9

7. Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch

In das Antragsverfahren fließen alle Informationen ein, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können. Dazu gehören zum Beispiel Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte. Die Situation des Pflegebedürftigen wird auch von einem beauftragten Gutachter in Augenschein genommen. Sein Besuch ist nicht selten eine Momentaufnahme und deshalb besonders vorzubereiten.

Schaffen Sie sich Klarheit darüber, wie Sie Ihre Hilfen organisieren möchten. Ist das häusliche Umfeld geeignet? Können die Hilfen durch Angehörige geleistet werden?
Beginnen Sie auch rechtzeitig vor dem Besuch des Gutachters (möglichst 2 Wochen vorher) damit, die erbrachten Pflege- und sonstigen Hilfeleistungen im Detail zu dokumentieren. Nutzen Sie dafür das Muster eines Pflegetagebuchs. Dokumentieren Sie auch mögliche Pflegeerschwernisse, wie z.B. hohes Körpergewicht des Pflegebedürftigen oder nächtliche Pflege. Das Pflegetagebuch ist einer der wichtigsten Belege für den Nachweis des tatsächlichen Pflegebedarfs!

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Der Besuch des Gutachters ist entscheidend 10

8. Der Besuch des Gutachters ist entscheidend

Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung Ihrer Pflegebedürftigkeit und Ihres individuellen Hilfebedarfs. Der Termin wird angekündigt und erfolgt im Rahmen eines Hausbesuches in Ihrer Wohnung oder Ihrem Zimmer im Pflegeheim. In dringenden Fällen findet der Besuch auch im Krankenhaus statt.

Der Gutachter des MD wird Sie dabei auch zu Ihrer Krankengeschichte befragen. Legen Sie alle Dokumente, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können, wie etwa Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte oder auch das Pflegetagebuch, für den Besuch bereit. Auch sollte eine Liste aller regelmäßig eingenommenen Medikamente nicht fehlen. Der Gutachter wird, sofern die Pflege in der häuslichen Umgebung erfolgen soll, die räumlichen Verhältnisse vor Ort und auch Angaben zur Pflegeperson aufnehmen. Die Pflegeperson und/oder Ihre Angehörigen sollten bei dem Besuchstermin unbedingt anwesend sein.

Geben Sie sich bei dem Besuch natürlich - vermitteln Sie nicht den Eindruck, dass Sie mehr leisten können als es normalerweise der Fall ist.
Der MD wird seine Erkenntnisse in Form eines Pflegegutachtens an die Pflegekasse weiterreichen.
Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Einstufung in ein Pflegegrad 11

9. Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Feststellung eines Pflegegrades

Die Pflegekasse teilt Ihnen das Ergebnis der Begutachtung per Einstufungsbescheid mit. Darin erfahren Sie Ihren Pflegegrad, die als notwendig erachtete Form der Hilfeleistungen und den Umfang der Hilfen. Der schriftliche Bescheid sollte spätestens fünf Wochen nach Antragstellung vorliegen. Hat der Gutachter eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, werden die Pflegeleistungen ab dem Datum der Antragstellung gezahlt.

Wollen Sie mehr zu dem System der 5 Pflegegrade wissen, lesen Sie bitte im Kapitel "Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade" weiter.

• Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen 12

10. Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen

Sind Sie mit dem Ergebnis der Einstufung nicht einverstanden, weil Sie den Hilfebedarf doch höher einschätzen? Bei dem Einstufungsbescheid handelt es sich um einen Verwaltungsakt, gegen den Sie innerhalb einer Frist von einem Monat schriftlich oder mündlich zur Niederschrift Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse einlegen können.

Nehmen Sie Einsicht in das Pflegegutachten des MD und prüfen Sie den vom Gutachter anerkannten Hilfebedarf im Detail. Begründen Sie Ihren Widerspruch. Bleibt die Pflegekasse trotz dieses Widerspruchs bei ihrer Entscheidung, können Sie grundsätzlich Klage bei dem zuständigen Sozialgericht erheben.

Lesen Sie dazu weitere Einzelheiten im Kapitel "Bescheid / Rechtsmittel".

• Decken die Leistungen der Pflegekasse meine Aufwendungen? 13

11. Decken die Leistungen der Pflegekasse meine Aufwendungen?

Mit dem Pflegegeld sind in diesem Fall alle Aufwendungen für die erforderliche Grundpflege und ggfl. auch hauswirtschaftliche Versorgung abgegolten. Finanzielle Hilfen sind dann im Einzelfall lediglich bei notwendigen baulichen Anpassungen des Wohnumfeldes möglich.
Weiterführende Informationen im Kapitel "Leistungen der Pflegeversicherung".

• Wie entlohne ich meine Verwandten für ihre Pflegeleistungen ? 14

12. Wie entlohne ich meine Verwandten für ihre Pflegeleistungen?

Grundsätzlich wird in dieser Situation von einer ehrenamtlichen Leistung, d.h. ohne Entlohnung ausgegangen. Reichen Sie das Pflegegeld weiter, wird dies auch steuerrechtlich nicht als Entlohnung gesehen.
Pflegende Angehörige erhalten jedoch für ihre Pflegeleistungen eine sozialversicherungsrechtliche Absicherung immer dann, wenn die häusliche Pflege mindestens 14 Stunden wöchentlich geleistet wird, die Pflegeperson nicht über 30 Stunden einer beruflichen Tätigkeit nachgeht und auch keine Vollrente bezieht.
Weiterführende Informationen dazu im Kapitel "soziale Sicherung der Pflegeperson".

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5. Die pflegerische "Rund-um-Versorgung" in einer stationären Einrichtung

Auch wenn sich die meisten Menschen wünschen, so lange wie möglich zu Hause leben zu können, gibt es Situationen, die eine Pflege in einem Heim unumgänglich machen. Diese stationäre Pflege kann dem eigenen Schutz dienen, wie etwa bei einer fortgeschrittenen Demenz, und auch pflegende Angehörige von vielen Sorgen entlasten, bietet sie doch die Gewähr, dass Tag und Nacht die notwendige Pflege und Versorgung sichergestellt ist. Der Umzug in ein Heim bedeutet schon einen Einschnitt. Deshalb sollten Sie nicht scheuen, sich möglichst frühzeitig nach einer passenden Einrichtung umzuschauen und sich ggfl. auf eine Warteliste setzten zu lassen.
Die "Auswahlhilfe Pflegeangebote" wird Sie anhand wesentlicher Kriterien bei der Auswahl einer geeigneten stationären Pflegeinrichtung in der Nähe unterstützen.

• Leistungen der Pflegekasse bei einer stationären Unterbringung setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus 16

6. Leistungen der Pflegekasse bei einer stationären Unterbringung setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus

Wollen Sie sich bei der Organisation notwendiger Hilfen durch Leistungen der Pflegekasse unterstützen lassen, setzt dies zunächst eine formale Feststellung der "Pflegebedürftigkeit" voraus.
Das entsprechende Verfahren beginnt mit einem formlosen Antrag, den Sie (oder ein von Ihnen beauftragter Bevollmächtigter) bei der Pflegekasse stellen müssen. Geprüft wird dann, ob und in welchem Umfang Leistungen der Pflegekasse notwendig und zweckmäßig sind. Am Ende dieser Prüfung steht die Zuordnung zu einem Pflegegrad.
Die Pflegekasse zahlt frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung - deshalb ist es wichtig, den Antrag möglichst schnell auf den Weg zu bringen.

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit" nachlesen.

• Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch 17

7. Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch

In das Antragsverfahren fließen alle Informationen ein, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können. Dazu gehören zum Beispiel Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte. Die Situation des Pflegebedürftigen wird auch von einem beauftragten Gutachter in Augenschein genommen. Sein Besuch ist nicht selten eine Momentaufnahme und deshalb besonders vorzubereiten.

Schaffen Sie sich Klarheit darüber, wie Sie Ihre Hilfen organisieren möchten. Ist das häusliche Umfeld geeignet? Können die Hilfen durch Angehörige geleistet werden?
Beginnen Sie auch rechtzeitig vor dem Besuch des Gutachters (möglichst 2 Wochen vorher) damit, die erbrachten Pflege- und sonstigen Hilfeleistungen im Detail zu dokumentieren. Nutzen Sie dafür das Muster eines Pflegetagebuchs. Dokumentieren Sie auch mögliche Pflegeerschwernisse, wie z.B. hohes Körpergewicht des Pflegebedürftigen oder nächtliche Pflege. Das Pflegetagebuch ist einer der wichtigsten Belege für den Nachweis des tatsächlichen Pflegebedarfs!

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Der Besuch des Gutachters ist entscheidend 18

8. Der Besuch des Gutachters ist entscheidend

Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung Ihrer Pflegebedürftigkeit und Ihres individuellen Hilfebedarfs. Der Termin wird angekündigt und erfolgt im Rahmen eines Hausbesuches in Ihrer Wohnung oder Ihrem Zimmer im Pflegeheim. In dringenden Fällen findet der Besuch auch im Krankenhaus statt.

Der Gutachter des MD wird Sie dabei auch zu Ihrer Krankengeschichte befragen. Legen Sie alle Dokumente, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können, wie etwa Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte oder auch das Pflegetagebuch, für den Besuch bereit. Auch sollte eine Liste aller regelmäßig eingenommenen Medikamente nicht fehlen. Der Gutachter wird, sofern die Pflege in der häuslichen Umgebung erfolgen soll, die räumlichen Verhältnisse vor Ort und auch Angaben zur Pflegeperson aufnehmen. Die Pflegeperson und/oder Ihre Angehörigen sollten bei dem Besuchstermin unbedingt anwesend sein.

Geben Sie sich bei dem Besuch natürlich - vermitteln Sie nicht den Eindruck, dass Sie mehr leisten können als es normalerweise der Fall ist.
Der MD wird seine Erkenntnisse in Form eines Pflegegutachtens an die Pflegekasse weiterreichen.
Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Einstufung in ein Pflegegrad 19

9. Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Feststellung eines Pflegegrades

Die Pflegekasse teilt Ihnen das Ergebnis der Begutachtung per Einstufungsbescheid mit. Darin erfahren Sie Ihren Pflegegrad, die als notwendig erachtete Form der Hilfeleistungen und den Umfang der Hilfen. Der schriftliche Bescheid sollte spätestens fünf Wochen nach Antragstellung vorliegen. Hat der Gutachter eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, werden die Pflegeleistungen ab dem Datum der Antragstellung gezahlt.

Wollen Sie mehr zu dem System der 5 Pflegegrade wissen, lesen Sie bitte im Kapitel "Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade" weiter.

• Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen 20

10. Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen

Sind Sie mit dem Ergebnis der Einstufung nicht einverstanden, weil Sie den Hilfebedarf doch höher einschätzen? Bei dem Einstufungsbescheid handelt es sich um einen Verwaltungsakt, gegen den Sie innerhalb einer Frist von einem Monat schriftlich oder mündlich zur Niederschrift Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse einlegen können.

Nehmen Sie Einsicht in das Pflegegutachten des MD und prüfen Sie den vom Gutachter anerkannten Hilfebedarf im Detail. Begründen Sie Ihren Widerspruch. Bleibt die Pflegekasse trotz dieses Widerspruchs bei ihrer Entscheidung, können Sie grundsätzlich Klage bei dem zuständigen Sozialgericht erheben.

Lesen Sie dazu weitere Einzelheiten im Kapitel "Bescheid / Rechtsmittel".

• Decken die Leistungen der Pflegekasse meine Aufwendungen? 21

11. Decken die Leistungen der Pflegekasse meine Aufwendungen?

Die Pflegekasse beteiligt sich an den Kosten für die allgemeinen Pflegeleistungen. Die Aufwendungen für Unterbringung und Verpflegung sowie eventuelle Zusatzleistungen sind von Ihnen selbst zu tragen.

Das Pflegeheim rechnet seine Aufwendungen monatlich direkt mit der Pflegekasse ab. Je nach Pflegegrad gelten dabei pauschalierte Höchstbeträge, die nicht selten durch eigene finanzielle Mittel aufgestockt werden müssen. Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung!

Deshalb ist es wichtig, vor der Beauftragung alle finanziellen Belastungen zu kennen. Holen Sie sich möglichst mehrere Angebote ein und vergleichen Sie die angebotenen Leistungen - siehe auch "Auswahlhilfe Pflegeangebote".

Weiterführende Informationen erhalten Sie im Kapitel "Pflege in stationären Einrichtungen".

• Was bleibt, wenn ich mir die notwendigen Hilfen nicht "leisten" kann? 22

12. Was bleibt, wenn ich mir die notwendigen Hilfen nicht "leisten" kann?

Reichen die Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegesachleistungen/ Pflegegeld) und eigene Vermögenswerte nicht, um die entstehenden Aufwendungen zu decken, tritt - im Falle der Bedürftigkeit - die Sozialhilfe mit der "Hilfe zur Pflege" bis zur vollständigen Finanzierung der Unterdeckung ein. Die festgestellte Bedürftigkeit setzt zunächst den Einsatz aller Vermögenswerte, incl. des Grundvermögens, voraus.
Der Bezug von Leistungen erfordert einen Antrag bei dem zuständigen Sozialamt.
Siehe dazu auch die Details im Kapitel "Unterhaltspflicht Angehöriger".

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5. Sie benötigen für die häusliche Pflege professionelle Unterstützung

Die Entscheidung für eine Pflege in der vertrauten Umgebung ist nachvollziehbar und auch die überwiegend praktizierte Lösung. Ihre Umsetzung hängt von den individuellen Rahmenbedingungen ab.

Kann die Pflege innerhalb der Familie, der nahen Verwandtschaft oder der Nachbarschaft in Eigenleistung erbracht werden? Ein sicher optimaler Ansatz, aber auch ein nicht immer einfacher Weg. Auch die räumlichen Voraussetzungen müssen für eine Pflege im häuslichen Umfeld geeignet sein.

Die Pflegekasse unterstützt eine solche Entscheidung durch zahlreiche Hilfen. So können Sie sich von ambulanten Pflegediensten und anderen professionellen Anbietern unterstützen lassen.
Ein ambulanter Pflegedienst setzt ausgebildete Pflegekräfte für Ihre Betreuung ein. Er kann auch weitergehende Unterstützung, wie z.B. Essen auf Rädern, organisieren. Die gegenüber einer privaten Pflege so entstehenden höheren Kosten werden von der Pflegekasse als Sachleistungen direkt mit dem professionellen Dienstleister abgerechnet. Liegen die in Rechnung gestellten Aufwendungen über dem Maximalbetrag der Pflegekasse, sind diese als Eigenleistungen selbst zu tragen.

Zur Aufrechterhaltung der häuslichen Pflege können Sie auch weiterführende professionelle Unterstützung wie beispielsweise die Integration einer Tages- und Nachtpflege bekommen. Auch hier gilt, dass solche Aufwendungen nur bis zu gewissen Höchstbeträgen von der Pflegekasse bezuschusst werden.

Welche Hilfen als Unterstützung einer häuslichen Pflege in Betracht kommen und welche Leistungen der Pflegekasse dazu gewährt werden, können Sie im Detail in den Kapiteln "Pflege Zuhause" und "Pflege in stationären Einrichtungen" nachlesen.

• Leistungen der Pflegekasse setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus 24

6. Leistungen der Pflegekasse setzen eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit voraus

Wollen Sie sich bei der Organisation notwendiger Hilfen durch Leistungen der Pflegekasse unterstützen lassen, setzt dies zunächst eine formale Feststellung der "Pflegebedürftigkeit" voraus.

Das entsprechende Verfahren beginnt mit einem formlosen Antrag, den Sie (oder ein von Ihnen beauftragter Bevollmächtigter) bei der Pflegekasse stellen müssen. Geprüft wird dann, ob und in welchem Umfang Leistungen der Pflegekasse notwendig und zweckmäßig sind. Am Ende dieser Prüfung steht die Zuordnung zu einem Pflegegrad.

Die Pflegekasse zahlt frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung - deshalb ist es wichtig, den Antrag möglichst schnell auf den Weg zu bringen.

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit" nachlesen.

• Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch 25

7. Dokumentieren Sie Ihren Hilfebedarf - führen Sie ein Pflegetagebuch

In das Antragsverfahren fließen alle Informationen ein, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können. Dazu gehören zum Beispiel Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte. Die Situation des Pflegebedürftigen wird auch von einem beauftragten Gutachter in Augenschein genommen. Sein Besuch ist nicht selten eine Momentaufnahme und deshalb besonders vorzubereiten.

Schaffen Sie sich Klarheit darüber, wie Sie Ihre Hilfen organisieren möchten. Ist das häusliche Umfeld geeignet? Können die Hilfen durch Angehörige geleistet werden?
Beginnen Sie auch rechtzeitig vor dem Besuch des Gutachters (möglichst 2 Wochen vorher) damit, die erbrachten Pflege- und sonstigen Hilfeleistungen im Detail zu dokumentieren. Nutzen Sie dafür das Muster eines Pflegetagebuchs. Dokumentieren Sie auch mögliche Pflegeerschwernisse, wie z.B. hohes Körpergewicht des Pflegebedürftigen oder nächtliche Pflege. Das Pflegetagebuch ist einer der wichtigsten Belege für den Nachweis des tatsächlichen Pflegebedarfs!

Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Der Besuch des Gutachters ist entscheidend 26

8. Der Besuch des Gutachters ist entscheidend

Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung Ihrer Pflegebedürftigkeit und Ihres individuellen Hilfebedarfs. Der Termin wird angekündigt und erfolgt im Rahmen eines Hausbesuches in Ihrer Wohnung oder Ihrem Zimmer im Pflegeheim. In dringenden Fällen findet der Besuch auch im Krankenhaus statt.

Der Gutachter des MD wird Sie dabei auch zu Ihrer Krankengeschichte befragen. Legen Sie alle Dokumente, die eine Pflegebedürftigkeit belegen können, wie etwa Hausarzt-, Facharzt- und Krankenhausberichte oder auch das Pflegetagebuch, für den Besuch bereit. Auch sollte eine Liste aller regelmäßig eingenommenen Medikamente nicht fehlen. Der Gutachter wird, sofern die Pflege in der häuslichen Umgebung erfolgen soll, die räumlichen Verhältnisse vor Ort und auch Angaben zur Pflegeperson aufnehmen. Die Pflegeperson und/oder Ihre Angehörigen sollten bei dem Besuchstermin unbedingt anwesend sein.

Geben Sie sich bei dem Besuch natürlich - vermitteln Sie nicht den Eindruck, dass Sie mehr leisten können als es normalerweise der Fall ist.
Der MD wird seine Erkenntnisse in Form eines Pflegegutachtens an die Pflegekasse weiterreichen.
Weitergehende Informationen dazu können Sie im Kapitel "Feststellung der Pflegebedürftigkeit/Begutachtung" nachlesen.

• Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Einstufung in ein Pflegegrad 27

9. Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Feststellung eines Pflegegrades

Die Pflegekasse teilt Ihnen das Ergebnis der Begutachtung per Einstufungsbescheid mit. Darin erfahren Sie Ihren Pflegegrad, die als notwendig erachtete Form der Hilfeleistungen und den Umfang der Hilfen. Der schriftliche Bescheid sollte spätestens fünf Wochen nach Antragstellung vorliegen. Hat der Gutachter eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, werden die Pflegeleistungen ab dem Datum der Antragstellung gezahlt.

Wollen Sie mehr zu dem System der 5 Pflegegrade wissen, lesen Sie bitte im Kapitel "Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade" weiter.

• Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen 28

10. Es ist Ihr gutes Recht, den Pflegebescheid gründlich zu prüfen

Sind Sie mit dem Ergebnis der Einstufung nicht einverstanden, weil Sie den Hilfebedarf doch höher einschätzen? Bei dem Einstufungsbescheid handelt es sich um einen Verwaltungsakt, gegen den Sie innerhalb einer Frist von einem Monat schriftlich oder mündlich zur Niederschrift Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse einlegen können.

Nehmen Sie Einsicht in das Pflegegutachten des MD und prüfen Sie den vom Gutachter anerkannten Hilfebedarf im Detail. Begründen Sie Ihren Widerspruch. Bleibt die Pflegekasse trotz dieses Widerspruchs bei ihrer Entscheidung, können Sie grundsätzlich Klage bei dem zuständigen Sozialgericht erheben.

Lesen Sie dazu weitere Einzelheiten im Kapitel "Bescheid / Rechtsmittel".

• Decken die Leistungen der Pflegekasse die Aufwendungen für die professionelle Unterstützung? 29

11. Decken die Leistungen der Pflegekasse die Aufwendungen für die professionelle Unterstützung?

Mit den Pflegesachleistungen beteiligt sich die Pflegekasse an den Kosten für die professionelle Unterstützung. Je nach Form der Hilfe ergeben sich hier pauschalierte Höchstbeträge, die nicht selten durch eigene finanzielle Mittel aufgestockt werden müssen. Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung!

Deshalb ist es wichtig, vor der Beauftragung eines Dienstleisters alle finanziellen Belastungen zu kennen. Holen Sie sich möglichst mehrere Angebote ein und vergleichen Sie die angebotenen Leistungen - siehe auch "Auswahlhilfe Pflegeangebote".
Die Pflegekasse unterstützt auch die Möglichkeit, dass sie professionelle Unterstützung mit privatem Engagement verknüpfen wollen. Informieren sie sich über die Möglichkeiten der "Kombination von Sach- und Geldleistungen".
Weiterführende Informationen im Kapitel "Leistungen der Pflegeversicherung".

• Was bleibt, wenn ich mir die notwendigen Hilfen nicht "leisten" kann? 30

12. Was bleibt, wenn ich mir die notwendigen Hilfen nicht "leisten" kann?

Reichen bei einem erheblichen Pflegebedarf die Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegesachleistungen und Pflegegeld) und das eigene Vermögen nicht aus, um die entstehenden Kosten zu decken, können Sie im Rahmen der Sozialhilfe finanzielle "Hilfe zur Pflege" beantragen.
Diesen Antrag müssen Sie bei dem zuständigen Sozialamt stellen und darin die entsprechende Bedürftigkeit nachweisen.

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3. Finanzierung der häuslichen Krankenpflege

Kostenträger ist die gesetzliche Krankenkasse, die im Einzelfall über die Bewilligung entscheidet. Sie erbringt ihre Leistungen in Form von Sachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst, der direkt mit der Krankenkasse abrechnet

Weitere Informationen werden von Ihrem Hausarzt und von der zuständigen Krankenkasse bereit gestellt.

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3. Finanzierung der Behandlungspflege

Die Aufwendungen für die vom Arzt verordneten Leistungen werden von der Krankenkasse grundsätzlich übernommen. Der Patient ist allerdings verpflichtet, pro Jahr einen gewissen Kostenanteil selbst zu tragen.
Über die Höhe dieses Eigenanteils und den Umfang des Leistungskatalogs informiert die zuständige Krankenkasse.

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